07.08.2016

Циклическая рвота

Автор: чужой сайт

Диагностика и лечение синдрома  циклической рвоты (лекция для врачей)


          Синдром циклической рвоты (Cyclic Vomiting Syndrome – CVS)  - заболевание преимущественно  детского возраста,   проявляющееся стереотипными повторными эпизодами рвоты, сменяющимися периодами полного благополучия. Этим недугом страдают 2,3%  австралийцев и 1,9% жителей Шотландии. CVS -  причина 0,51% всех госпитализаций в детские отделения Индии.


        


           Прошло  уже 2 столетия после того,  как известный педиатр Сэмуэль Ги (Samuel Ge) в 1882 г описал это состояние, но патогенез этого,  не такого уж редкого заболевания, окончательно не определен, а клиника не достаточно изучена.            Высказываются точки зрения на CVS как полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (повышение секреции кортикотропин-релизингфактора)  и вегетативной регуляции (симпатикотония). Установлено, что стрессорная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы провоцирует приступы рвоты. Не вызывает сомнения генетическая близость CVS и мигрени, что подтверждается повышенной встречаемостью мигрени у родственников больных CVS. При мигрени и CVS отмечаются сходные электрофизиологические изменения.  Перспективными являются представления о  CVS, как «митохондриальной болезни», связанной с  мутацией ДНК митохондрий (энергетических станций клетки). Выявлено сходство гормональных изменений при CVS и менструальных головных болях, что подтверждается эффективностью применения эстрогенов для профилактики приступов рвоты. Тем не менее, стройная теория этиопатогенеза CVS в настоящее время отсутствует.


          Почему-то,  данная патология находится в «немилости» у отечественных педиатров. Мы не нашли  в доступной  “русскоязычной литературе” работ посвященных CVS, хотя в клинической практике достаточно часто приходится сталкиваться с такими больными. Вероятно,  нельзя сбрасывать со счетов тенденцию подменять термин CVS понятием ацетонемической рвоты, циклической ацетонемической рвоты  и первичного (идиопатического)  ацетонемического синдрома (АС). Под  АС  понимают периодические ацетонемические кризы у детей в возрасте от 1 года до 13 лет, которые характеризуются   гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. Постоянный спутник и основной симптом АС - многократная рвота. В происхождении АС ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, характерным для нервно-артритического диатеза: повышенной возбудимости и быстрой истощаемости  нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции, тенденции к гиперурикемии, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А и др. Принятые в СНГ  точки зрения  на этиопатогенез АР суммированы в  обзорах Ю.С.Сапы (2001)     и Л.В.Курило  (2002) (см.список литературы). По клиническим проявлениям и этиопатогенезу  CVS и АС во многом тождественны и в перспективе возможна конвергенция этих   нозологических единиц, что может быть новым шагом в изучении этой проблемы.


 


В классических работах  Ги диагноз CVS основывался на выявлении триады:


1.      Приступы рвоты, наблюдающиеся 3 и более раз


2.      Чередование приступов CVS с периодами полного здоровья


3.      Стереотипный характер эпизодов по времени возникновения, клиническим особенностям и длительности


 


Международной ассоциацией CVS (2003 г.) предложены  критерии диагностики этого заболевания, в основе которых лежат положения принятые на Международном научном симпозиуме по CVS (Лондон, 1994 г.)



 



ОПРЕДЕЛЕНИЕ:  Синдром циклической рвоты - патологическое состояние, при котором  пациент испытал минимум три дискретных приступа рвоты, каждый из которых сопровождался более чем четырьмя эпизодами рвоты в разгар заболевания. В типичных случаях наблюдается  не более, двух  эпизодов в неделю. Средняя  продолжительность приступа 24-48 часов (минимально 2 часа), но может длиться в течение 10 дней и более. Длительность промежутков, когда пациент свободен от рвоты и практически здоров - различна. При обследовании не выявлена очевидная причина рвоты.



Диагностические критерии:


Обязательные симптомы:


·                    Минимум 3 типичных рецидивирующих  тяжелых  приступа рвоты и/или  тошноты и рвоты


·                    Более чем четырёхкратная рвота  в фазе разгара заболевания


·                    Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24-48 часов) минимум 2       часа, но иногда до 10 дней и более


·                    Частота приступов менее  2 эпизодов в неделю. В среднем каждые 2-4 недели


·                    Периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности


·                    Отсутствие очевидной причины  рвоты  при обследовании


Дополнительные  критерии


·        Стереотипность: Для конкретного  пациента, каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам  и симптомам


·        Возможность самоликвидации: Приступы могут завершаться спонтанно и без  лечения.


·        Анамнез. Случаи мигрени  или CVS в семье


·        Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения  жидкости в течение приступа


Дополнительные  симптомы: (не у всех больных):


Рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время  движения, повышенная чувствительность к свету и шуму


Дополнительные признаки:


Лихорадка, бледность, понос, дегидратация, гиперсаливация, социальная изоляция, потливость, повышенное кровяное давление

         Обоснование диагноза CVS требует тщательного изучения анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования, необходимо чтобы исключить другие болезни, которые могут вызвать рвоту, сходную с CVS.        

          Наиболее часто могут вызывать циклическую рвоту: абдоминальная мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, хронические синуситы,  опухоли мозга, морфологические аномалии кишечника, почечная недостаточность, метаболические и эндокринные нарушения и психологические расстройства. Следует отметить, что обследование и лечение больного не будет полным без активного участия детского психиатра для исключения нервной анорексии, булемии.  В таблице 1 суммированы данные о клинической картине CVS

Таблица 1. Распространенность основных симптомов CVS

 Эпидемиологические особенности CVS

Характеристика

Соотношение мужчин и женщин


55:45




Средний возраст


5,3 г




Заболеваемость


CVS причина до 20 дней пропусков занятий в год у школьников из них 50% больных нуждаются во внутривенной  регидратации

Симптомы
Рвота

До 6 раз в час в 76% с примесью желчи, в 32% крови

Отдельные симптомы

Летаргия 96%, бледность 87%, лихорадка 29%, саливация 13%

Гастроинтестинальные симптомы

Боль в животе 80%,  рвота 78%, анорексия 74%, тошнота 72%, диарея 36%

Неврологические симптомы

Головная боль 40%, фотофобия 32%, головокружение 22%

Течение заболевания

Продолжительность 23-43 ч., 47% пациентов отмечают приступы каждые 2-4 недели, эпизоды встречаются ночью или раним утром у 34-60% пациентов, у 98% течение приступов стереотипно по  времени


Провоцирующие факторы


Инфекции 41%, Психологический стресс  34%,


Диетические погрешности  26%, Менструация   13%, другие провоцирующие факторы -  68%

Прогноз

Продолжительность заболевания 3,4 г, 28% в дальнейшем страдают мигренью

Семейные случаи мигрени


У 82% пациентов

Адаптировано из  B.U.K. Li, Jennifer Howard. CME:New hope for children with cyclic vomiting syndrome. Contemporary Pediatrics 2002; 3:121


Если у ребенка есть все основные симптомы CVS – диагноз можно считать установленным, но, тем не менее, даже в этом случае необходимы дополнительные параклинические  исследования и тщательный дифференциальный диагноз.  Ещё раз  акцентируем внимание на том, что диагноз CVS может быть установлен только при условии  безусловного исключения другой патологии сопровождающейся рвотой.


Таблица 2. Дифференциальный диагноз CVS
Патологические состояния


Параклинические исследования




 


Кровь


Моча, кал


Визуализирующие


и др. инструментальные методы исследования




Гастроинтестинальная патология




Пептические поражения ЖКТ (эзофагит, язвенная болезнь)


 


 


Эзофагогастродуоденоскопия


с биопсией




Аномалии развития (например, мальротация кишечника, артериомезентериальная непроходимость)


 


 


Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и тонкого кишечника




 


 


 


 


 






Таблица 2. Дифференциальный диагноз CVS (продолжение)





Патологические состояния


Параклинические исследования




Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)


Общеклинический анализ крови, СОЭ


Исследования кала на скрытую кровь


Колоноскопия




Хронический аппендицит


СОЭ


 


Рентгенологическое исследование с барием, абдоминальная КТ томография




Гепатобилиарные расстройства


АЛТ, ГГТП


 


Исследование функции желчного пузыря




Патологические состояния


Параклинические исследования




 


Кровь


Моча, кал


Визуализирующие


и др. инструментальные методы исследования




 


 


 


 




Панкреатит


Амилаза, липаза (более информативна при исключении панкреатита)


 


 УЗИ органов брюшной полости




Дизавтономия с псевдобструкцией


 


 


 




Неврологические расстройства




Абдоминальная мигрень


 


 


Консультация невролога




Хронический синусит


 


 


Консультация ЛОР, рентгенологическое исследование синусов при возможности КТ,




Повышенное внутричерепное давление
(например, новообразование мозга)


 


 


Рентгенограмма костей черепа, осмотр глазного дна, КТ или магниторезонансное исследование




Абдоминальная эпилепсия


 


 


ЭЭГ




Почки




Острый гидронефроз, уретропельвикальная обструкция


 


 


УЗИ почек




Нефролитиаз


 


Анализ мочи, соотношение Ca2+/Cr , определение суточной экскреции оксалатов, уратов и др. солей, литогенные свойства мочи.


 




 


 


 


 


 


 






 





Таблица 2. Дифференциальный диагноз CVS (продолжение)


 




Метаболические и эндокринные нарушения (лабораторные тесты должен быть проведены во время приступа)




Болезнь Аддисона


Электролиты, кортизол


 


 




Сахарный диабет


Глюкоза


Кетоновые тела


 




Феохромоцитома


Катехоламины


 


 




Органические ацидемии


PH, HCO3


Органические кислоты


 




Нарушения окисления жиров


Соотношение эфир: свободный карнитин


Соотношение эфир/ свободный карнитин,


органические кислоты, кетоны


 




Патология митохондрий


Лактат, пируват


 


 




 


Кровь


Моча, кал


Визуализирующие


и др. инструментальные методы исследования




Нарушения цикла мочевины


NH3


 


 




Аминоацидурии


Аминокислоты


 


 




Острая перемежающаяся порфирия


 


-ALA, порфобилиноген


 




Гиперфункция гипоталамуса


АКТГ, АДГ


 



Нарушения кетолиза

Кетоны (Тест должен быть проведен не натощак)

Другие причины

Синдром Мюнхгаузена (связанный с употреблением рвотных средств)


Токсикологическое исследование

Беспокойство, депрессия, симуляция


Консультация психиатра

Беременность


Хорионический гонадотропин


Адаптировано  B.U.K. Li, Jennifer Howard. CME:New hope for children with cyclic vomiting syndrome. Contemporary Pediatrics 2002;3:121.


        Пациенты  нуждаются, прежде всего, в заботливом и осторожном отношении т.к. они постоянно опасаются оказаться беспомощными и несчастными вследствие изнуряющих приступов.

        Негативные  эмоциональные реакции, просмотр определенных телевизионных передач в свою очередь способны  спровоцировать приступ. CVS - хроническое заболевание, которое требует специальных знаний не только от медицинских работников, но и от  родителей и детей. В связи с этим большую роль   играют общества CVC, которые объединяют  медицинских работников и семьи детей страдающих CVS. На рисунке 1. представлена эмблема международной  ассоциации CVS.

Рис 1. Эмблема международной

               Ассоциации CVS

Медикаментозное лечение CVS   

Стратегия лечения основана на представлении о  четырех фазах последовательных фазах CVS: начало приступа, приступный период, период восстановления  и межприступный период.


     Начало приступа. Фаза ауры, во время  которой пострадавший уже знает, что эпизод приближается, но все еще способен принимать лекарства через рот. Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких минут (или отсутствовать совсем). Благодаря однотипности дебюта заболевания больные в большинстве случаев чувствуют приближающийся приступ.  Эту особенность CVS необходимо использовать для проведения превентивных мероприятий. Если в начале приступа превалирует боль в животе, может быть рекомендовано назначение ибупрофена или препаратов подавляющих кислотообразование в желудке (омепразол или ранитидин). Иногда предотвращает  рвоту назначение ондасетрона. В том случае, если начало заболевания сопровождается головной болью, эффективен антимигренозный препарат суматриптан.

 
    Приступный период. Характеризуется неукротимой тошнотой и рвотой, что делает невозможным любое питье и прием пищи и медикаментов. Дети заторможены, сонливы, по мере усиления рвоты нарастают явления дегидратации. В это  время изоляция от родителей нежелательна, так как может усиливать проявления заболевания. Внешний вид ребёнка CVS в приступный   период представлен на рисунке 2 . Нарастающее обезвоживание требует назначения внутривенного введения жидкости и электролитов. На фоне инфузионной терапии назначают ондасетрон внутривенно. Так как глубокий сон способствует купированию приступов Fleicher D. (2000)  рекомендует назначать комбинацию хлорпромазина и дифенилгидрамина внутривенно на весь период приступа каждые 3-4 часа. С нашей точки зрения глубокая седация больного чревата аспирацией рвотных масс и должна проводиться  в условиях палаты интенсивной терапии.

    В периоде восстановления отмечается повышение активности ребёнка, восстановление аппетита, нормализация цвета кожных покровов,  возвращаются положительные эмоции, постепенно восстанавливается водно-солевой баланс. В этот период рекомендуется постепенное восстановление водно-солевого баланса естественным путем и осторожное расширение диеты. Известны случаи, когда ребенок немедленно по окончании приступа возвращался к физиологической диете, но рисковать все же не стоит.

 В межприступный период дети чувствуют хорошо и часто даже  не  хотят говорить и даже думать о страданиях, которые они выносили, в то время как  были больны. В этот период при тяжелом течении CVS может быть назначен один из препаратов предотвращающих повторные приступы: ципрогептадин, амитриптилин или пропранол. После приема препарата желательно, чтобы ребенок был изолирован в темном, тихом месте и желательно заснул. Следует помнить, что дозы этих лекарственных средств должны подбираться строго индивидуально, с учетом их эффективности у конкретного больного и возможных побочных действий. Так,  пропранол не следует назначать детям страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой или нарушениями AV- проводимости.
Таблица 3. Медикаментозное лечение больных CVS

Препарат, порядок назначения, доза
Цель, механизм действия


Поддерживающая терапия


Внутривенное введение глюкозо-солевых растворов с добавлением калия


Борьба с дегидратацией, аддисонизмом, нарушением окисления жирных кислот


Demerol в/в  или в/м , 1–2 мг/кг каждые 4-6 часов


Анальгезия

Diphenhydramine в/в, 1.25 мг/кг каждые 6 часов


Седация, противорвотное


Lorazepam в/в  0.05–0.1 мг/кг каждые 6 часов


Седативное, транквилизирующее, противорвотное


Препарат, порядок назначения, доза


Цель, механизм действия

Loestrin

При приступах связанных с менструациями

Абортивная терапия

Granisetron в/в 10 µg/kg каждые 4–6 часов


Противорвотное  (5-HT3 антагонист)


Ketorolac в/в 0.5–1.0 мг/кг каждые 6–8 часов


Противомигренозное действие (нестероидный противовоспалительный препарат)


Ondansetron в/в 0.3–0.4 мг/кг, внутрь по 4-8 мг каждые 4-6 часов


Противорвотное средство (5-HT3 антагонист)

Sumatriptan до 20 мг интраназально (при весе больного более 40 кг)

Противомигренозный 5-HT1D агонист


Таблица 3. Медикаментозное лечение больных CVS (продолжение)


Профилактическая терапия
(если приступ отмечается реже 1 в месяц, медикаменты назначают внутрь 1 раз в день)

Amitriptyline

<6 лет: 10-40 мг/в день, внутрь
6-12 лет: 30-60 мг/ день, внутрь
>12 лет: 50-100 мг/ день, внутрь


Противомигренозное




Таблица 3. Медикаментозное лечение больных CVS (продолжение)


 




Cyproheptadine 0.3 мг/кг/ в день каждые 6-8 часов


 Противомигренозное, антисеротониновое, угнетает секрецию АКТГ, повышает аппетит




Эритромицин 20 мг/кг/ в день на 2-4 приёма


Прокинетический эффект (в отечественной практике, как прокинетик не применяют)




Фенобарбитал 2–3 мг/кг (дозы и кратность введения подбираю индивидуально)


Противомигренозное, противоэпилептическое




Propranolol 10 мг 2-4 раза в день


Противомигренозное




Составлено  по:
 Cyclic vomiting syndrome: Evolution in understanding of a brain-gut disorder. Adv Pediatr 2000;47:117 Li BUK, Balint JP, Sundaram S, Li B:
Cyclic vomiting syndrome. e-Medicine Pedi Text (On-line) emedicine.com/ped/topic2910.htm, 2001

 В заключение позволю себе напомнить, что все приведенные выше схемы носят ориентировочный характер и требуют творческого и вместе с тем осторожного подхода к ведению больного.


        Данная публикация  ставит перед собой задачу   дать основные ориентиры относительно диагностики и лечения CVS, а прилагаемый обширный список литературы позволит при желании значительно расширить свои представления об этой патологии.

Ключевые слова: рвота, циклическая рвота,

  • Комментировать могут только зарегистрированные пользователи!
  • Ваше сообщение (максимальная длина 1000 знаков):

    Введите проверочный код, выполнив простое арифметическое действие:

    Войти или зарегистрироваться

    1