Симптомы и лечение дифтерии у детей

Одним из самых опасных и коварных детских заболеваний считается дифтерия. Симптомы у детей проявляются на 5-7 день после инфицирования и, зачастую, напоминают первые признаки ОРВИ. Несмотря на широкое применение противодифтерийной вакцины, ежегодно фиксируются случаи заболеваемости и смерти детей от этой болезни. В связи с этим, родителям необходимо знать симптомы дифтерии, чтобы своевременно обратиться к врачу и начать эффективное лечение ребенка.

Причины и пути заражения

Рост заболеваемости дифтерией отмечается в зимнее время года, когда из-за нехватки витаминов и солнечного света, иммунная система у детей становится более податливой к инфекциям.

Возбудителем дифтерии является Corynebacterium diphtheriae или палочка Леффлера. Этот микроорганизм чрезвычайно устойчив к действию низких температур и высушиванию. На тканях может храниться до 2 недель, а в пыли — более месяца.

Основной путь передачи — аэрогенный, который включает в себя:

1. Воздушно-капельный. Ребёнок может заразиться из-за контакта с больным или носителем дифтерии, который при разговоре или кашле выделяет бактерии.
2. Воздушно-пылевой. Инфицироваться дифтерией можно при вдыхании заражённой пыли.

Но также не стоит исключать:

• алиментарный путь передачи, когда палочки попадают в организм с молоком;
• контактно-бытовой — через загрязнённые игрушки или посуду.

Входные ворота инфекции зависят непосредственно от пути передачи. Соответственно, наиболее часто поражается слизистая рта, носа, глотки и гортани. Помимо этого, возбудитель может проникать через конъюнктивальную оболочку глаза, участки повреждённой кожи и слизистую половых органов.

Инкубационный период и механизм развития

Инкубационный (скрытый) период — это время от момента заражения до появления первых клинических признаков. При дифтерии он составляет от 2 до 10 дней. В последние дни инкубации, когда появляются первые незначительные симптомы, ребёнок начинает выделять бактерии и становится опасным для окружающих.

В местах первичного проникновения коринебактерии начинают усиленно размножаться, выделяя экзотоксин и ферменты в окружающие ткани. На этом действие токсина не заканчивается, он с кровью и лимфой разносится по всему организму, вызывая общую интоксикацию. Больше всего повреждается нервная и сердечно-сосудистая система. Самыми опасными последствиями является остановка сердца и асфиксия (удушье).

Схема патогенеза дифтерии

Разновидности и симптомы

Характер течения дифтерии, симптомы и степень тяжести зависят от очага поражения и от патогенных свойств штамма, вызвавшего заболевание.

Общими признаками инфекции являются:

1. Интоксикация: бледность кожи, слабость, усталость, головная и мышечная боль, снижение аппетита, сонливость.
2. Увеличение регионарных лимфоузлов. Этот симптом может установить врач при пальпации подчелюстных и шейных лимфоузлов, а ребёнок в это время может отметить болезненные ощущения.
3. Боль в горле. Она имеет режущий или колющий характер. Ребенку больно глотать.

Учитывая локализацию входных ворот инфекции, выделяют дифтерию:

• ротоглотки (90-95% случаев);
• гортани и дыхательных путей;
• глаз;
• носа;
• уха;
• кожи;
• половых органов.

Дифтерия ротоглотки

Чаще всего врачи сталкиваются с дифтерией зева у детей. Объясняется это тем, что в ротоглотке располагается важный орган иммунной защиты — нёбные миндалины. Они представляют собой участок слизистой со скоплением клеток иммунной системы — лимфоцитов. При попадании в эту область коринебактерии начинается бурная защитная реакция, которая проявляется воспалением.

В зависимости от болезнетворности возбудителя и состояния иммунитета человека, дифтерия может иметь такие варианты течения:

• локализованная;
• катаральная;
• распространённая;
• субтоксическая;
• токсическая;
• гипертоксическая;
• геморрагическая.

1 локализованная форма; 2 токсическая форма; 3 распространённая форма; 4 дифтерия гортани

Локализованная форма

Этот вид встречается наиболее часто (в 70-75% случаев дифтерии ротоглотки) и проявляется специфическими симптомами:

1. Налёт на миндалинах. Сначала он представляет собой желеобразную желтоватую массу, которая превращается в тонкую серую плёнку и на второй день уплотняется, становится блестящей и гладкой. Плёнка занимает ограниченный участок, плотно сцепляется с подлежащими тканями, и при попытке её снять остаются кровоточащие раны.
2. Озноб. Малыш будет говорить, что ему холодно, дрожать, хотя его кожа будет горячей. Температура на уровне 38 -38, 5°С может держаться до 3 дней от начала заболевания.
3. Локализованная форма дифтерии на ранних стадиях хорошо поддаётся лечению. Общее недомогание и боль в горле проходят за 2-3 дня, температура постепенно снижается, а налёт на миндалинах полностью исчезает спустя неделю.

Распространённая форма

Диагноз распространённая форма выставляется в 10% всех случаев дифтерии. Она характеризуется более выраженной симптоматикой. Отличие от локализованной формы в том, что налёт переходит на заднюю стенку глотки.

При распространенной форме дифтерии симптомы у детей более выражены:

1. Налёт на слизистой рта. Он распространяется за пределы миндалин, переходит на заднюю стенку глотки.
2. Повышение температуры до 39 °C.
3. Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов при пальпации.

Катаральная форма встречается редко и характеризуется минимальными клиническими проявлениями, поэтому диагноз устанавливается лишь на поздних стадиях, при этом:

• на начальной стадии общая интоксикация отсутствует;
• температура тела нормальная;
• ребёнок чувствует себя хорошо, жалуется только на небольшую боль в горле при глотании;
• при осмотре рта можно заметить покраснение и отёк гланд.

При такой клинической картине родители, заподозрив сезонную простуду, редко обращаются к врачам, лечат ребёнка самостоятельно. А дифтерия в это время прогрессирует и приводит к тяжёлым последствиям.

Субтоксическая форма

Это начальная стадия токсической формы, когда миндалины приобретают багровую или синюшную окраску, а плёнки распространяются за их пределы. Жалобы такие же, как при распространённой форме дифтерии. Отличительной чертой является появление одностороннего подкожного отёка в области шейных лимфоузлов.

Токсическая форма

Около 20% больных дифтерией ротоглотки госпитализируют с этой формой заболевания. Она может развиться первично при высокой вирулентности штамма или вторично из распространённой формы.

Клиническая картина состоит из таких симптомов:

1. Местные процессы в ротоглотке. С первых часов заболевания слизистая становится покраснённой и отёчной. Нёбные миндалины из-за отёка могут увеличиваться вплоть до соприкосновения друг с другом, закрывая просвет гортани и затрудняя дыхание. Серая плёнка образуется на второй день, захватывает всю поверхность слизистой рта и переходит на глотку. Отмечается гнилостный запах изо рта ребёнка, сухость языка и губ.
2. Повышение температуры до 40–41 °C.
3. Сильные боли в горле, шее, животе.
4. Тотальный отёк подкожной клетчатки шеи. Патология может переходить на лицо, спину и грудную клетку.
5. Психические расстройства. Нейротоксины возбудителя могут вызвать эйфорию, бред, галлюцинации.

Геморрагическая форма

Развивается у детей с патологией свёртывания системы крови.

На фоне симптоматики токсической формы существует ряд особенностей протекания заболевания:

• фибриновые плёнки пропитываются кровью;
• возникает кровоточивость дёсен;
• случаются спонтанные кровотечения из носа;
• у ребенка происходит рвота по типу «кофейной гущи».

При такой быстрой потере объёма циркулирующей крови ребёнку может потребоваться переливание с целью восстановления.

Гипертоксическая (фульминантная) форма

Крайняя степень тяжести дифтерии характеризуется:

• молниеносным развитием;
• высокой летальностью.

При несвоевременном лечении смерть возникает через 2-3 дня от начала заболевания. К симптомам токсической формы присоединяются судороги, иногда сосудистый коллапс и, нередко кома. При этом местные изменения в ротоглотке развиваются позже, чем симптомы общей интоксикации.

Дифтерийный круп

Это симптомокомплекс, развивающийся при поражении коринебактериями гортани и дыхательных путей. В зависимости от расположения процесса выделяют локализованную и распространённую форму. Анатомически дыхательные пути у детей более узкие, чем у взрослых. Многочисленные наслоения и отёк, развивающиеся при дифтерии, несут прямую угрозу для жизни ребёнка, который может задохнуться.

Круп протекает в таких стадиях:

1. Катаральная (дисфоническая). Начинается заболевание с подъёма температуры до 38 °С, осиплости голоса и лающего кашля. Эти симптомы сохраняются на протяжении первых трёх дней.
2. Стенотическая. Ребёнок не может говорить, возникает афония. Кашель становится беззвучным, дыхание затруднено, нарастает одышка и цианоз.
3. Асфиктическая. Малыш часто дышит, температура тела снижается. Из-за большой концентрации углекислого газа в крови, проявляется его токсическое действие на головной мозг: возникают судороги и потеря сознания. Смерть наступает от асфиксии.

Дифтерия другой локализации

Заболевание иногда появляется в других органах:

1. Дифтерия носа проявляется повышением температуры до субфебрильных цифр, ухудшением общего состояния, выделением из носа слизи с примесью крови или гноя, раздражением кожи носа.
2. При поражении коринебактериями глаз конъюнктива покрывается фибриновой плёнкой, веки отекают и становятся болезненными, сужается глазная щель. Из неё может выделяться гнойная жидкость.
3. Дифтерия уха, как правило, является осложнением аналогичного заболевания ротоглотки, когда через слуховую трубу бактерии проникают в барабанную полость. Ребёнок может жаловаться на шум в ушах, снижение слуха, а визуально можно заметить гнойные выделения из уха.
4. На поражённых инфекцией половых органах отекают слизистые, на них формируется плотный серый налёт. Может выделяться патологическая жидкость с неприятным запахом.
5. Дифтерия кожи у малышей чаще всего развивается в местах опрелостей, ран и экзем. Проявления такие же, как и на слизистых.

Тяжесть заболевания

Наиболее тяжело дифтерия протекает у непривитых детей в возрасте от 3 до 7 лет. Несвоевременная вакцинация или отказ от неё может нести за собой жизнеугрожающие последствия для ребёнка. Груднички, как правило, не болеют, потому что с молоком матери получают антитела, которые делают организм невосприимчивым к заболеванию.

Самым опасным явлением среди форм дифтерии, конечно же, является круп. Другие формы дифтерии легко поддаются лечению на ранних стадиях. Часто одна форма осложняется другой, так как бактерии переносятся контактно или с кровью в близлежащие отделы.

Диагностика

Распознать дифтерию можно не только по характерным клиническим симптомам, но и по данным таких лабораторных тестов:

1. В анализе крови будет отмечаться прогрессирующий лейкоцитоз со сдвигом влево и снижение СОЭ, что говорит об острой воспалительной реакции организма на инфекцию.
2. Бактериологическое исследование мазков с поражённых участков необходимо для идентификации возбудителя. Проводится оно следующим образом: врач смоченным в изотоническом растворе тампоном проводит по слизистым и направляет материал в лабораторию, где проводится посев на специальные питательные среды. Результат анализа можно получить уже через 24 часа, когда выросшие на среде микроорганизмы под микроскопом идентифицируют как палочки с булавовидным утолщением на одном конце.
3. Определение антител к коринебактериям в крови является высокоспецифичным методом диагностики дифтерии. Для этого используют реакцию непрямой гемаглютинации.
4. Ещё одним методом диагностики является полимеразная цепная реакция, которая на уровне генов выявляет возбудителя дифтерии в крови.

Дифференциальная диагностика

Чтобы не спутать дифтерию с другой патологией, необходимо знать, в чём различия между клинически сходными нозологиями.

Чаще всего дифтерия может напоминать по симптоматике такие заболевания как:

1. Ангина (катаральная, лакунарная, герпетическая). Входными воротами при этом заболевании также являются нёбные миндалины, однако, на них никогда не формируются фибриновые плёнки. Вместо них можно заметить гнойные наложения. При сомнениях необходимо сделать бактериоскопию мазков.
2. Ложный круп. Его всегда нужно дифференцировать с истинным дифтерийным, при котором асфиксия возникает из-за закрытия просвета гортани плёнками. При ложном крупе наслоений не образуется, механизм удушья состоит в спазме мышц, отёке слизистой и выделении большого количества густого секрета. При ложном крупе никогда не возникает афонии.
3. Мононуклеоз. Самое явное отличие состоит в том, что при мононуклеозе поражаются многие виды лимфатических узлов, а при дифтерии только региональные.
4. Скарлатина. Отличие от дифтерии внезапное начало заболевания, точечная сыпь на теле ребенка.
5. Эпидемический паротит. Симптомы схожи с дифтерией, единственным отличием является сильная опухоль подчелюстных и околоушных желез.

Сестринский процесс при дифтерии

Медсестра играет важную роль в наблюдении и лечение дифтерии у ребёнка в стационаре.

В её обязанности входит:

• осмотр поражённых участков;
• пальпация лимфоузлов;
• измерение температуры тела утром и вечером и фиксация данных в температурном листе;
• взятие мазков для анализов, оформление направлений в лабораторию;
• уход за пациентом, соблюдение гигиенических норм;
• выдача препаратов, контроль их приёма, парентеральное введение лекарств;
• вызов врача при подозрении на развитие истинного крупа и оказание первой помощи до его прихода.

Основные критерии лечения

Лечебная тактика при дифтерии включает в себя специфическую терапию, направленную на ликвидацию возбудителя, и неспецифическую для устранения симптомов заболевания. Также выделяют неотложную помощь при дифтерийном крупе.

Экстренная помощь

Первую помощь при истинном крупе обязаны оказать как медицинские работники, так и родители.

Алгоритм действий следующий:

1. Подложить под голову ребёнку мягкий предмет, чтобы приподнять её и обеспечить приток свежего воздуха;
2. Медсестра или врач должны ввести противодифтерийную антитоксическую сыворотку, которая нейтрализует действие токсина.

Так как препарат может вызвать аллергию, сначала вводится 0,1 мл, и только при отсутствии реакции через 30-40 минут оставшееся количество.

Специфическая терапия дифтерии

Основная цель лечения дифтерии – нейтрализация экзотоксина бактерии. Для этого, как говорилось выше, разработана антитоксическая сыворотка.

В таблице представлены варианты её дозировки в зависимости от формы заболевания:

Форма	Суточная доза
Локализованная	10 000-30 000 МЕ
Распространенная и субтоксическая	30 000-40 000 МЕ
Дифтерия гортани и дыхательных путей	40 000-50 000 МЕ
Субтоксическая	50 000-80 000 МЕ
Гипертоксическая и геморрагическая	100 000-120 000 МЕ

Препарат вводится однократно при локализованной дифтерии. При недостаточном купировании приступа возможно повторное введение через 24 часа. Больным другими тяжёлыми формами рекомендован курс лечения сывороткой длительностью 2 дня и более с интервалом введения от 8 до 12 часов.

Лечение антибиотиками

Всем больным дифтерией показан курс антибиотикотерапии. Длительность определяет врач, в зависимости от формы патологии и степени тяжести состояния больного.

Примеры препаратов представлены ниже в таблице:

Препарат	Дозировка	Ограничения по возрасту
Клиндамицин	По 150 мг внутрь 4 раза в день	С 6 лет
Цефтриаксон	По 0,5-2 г внутримышечно 1-2 раза в день	С рождения
Бензилпенициллин	По 600 тыс. единиц внутримышечно 2 раза в день	С рождения

Цефтриаксон — 220 рублей

Клиндамицин — 150 рублей

Бензилпеницилин — 100 рублей

Чтобы избежать развития дисбактериоза, рекомендуется применять антибиотики в комплексе с пробиотиками.

Народные средства

Народная медицина, конечно, не справится с бактериями. А вот в качестве жаропонижающего средства вполне можно использовать лечебные сборы трав.

Такими свойствами обладают:

• мать-и-мачеха;
• кора ивы;
• душица;
• сухая малина;
• липа.

Все травы настаиваются кипятком и принимаются внутрь в тёплом виде. Перед употреблением следует обязательно проконсультироваться с врачом.

Диета

Правильное сбалансированное питание является важным этапом терапии инфекционного заболевания. Оно должно быть направлено на восстановление защитных сил организма, содержать достаточно витаминов, микроэлементов и питательных веществ. При дифтерии важно исключить из рациона пищу, которая может дополнительно травмировать слизистые.

В таблице приведены разрешенные и запрещенные для употребления во время дифтерии продукты:

Показано	Противопоказано
Овощные супы	Горячая и холодная пища
Мясные и рыбные бульоны	Газированные напитки
Варёные овощи и мясо	Сладкое
Мёд 1-2 ч. л. в день	Острое и копчёное
Молоко и кисломолочные продукты	Кислые фрукты
Тёплая пища и питьё	Грубые сухари

Осложнения и последствия

Самым частым осложнением дифтерии является её токсическое влияние на нервный аппарат.

При локализации процесса в области ротоглотки происходит паралич мягкого нёба и задней стенки глотки из-за поражения языкоглоточного и блуждающего нервов. При осмотре это выглядит как свисание нёба. Паралич является обратимым, при адекватном лечении проходит спустя неделю, так как повреждаются только оболочки нерва, а не его волокно.

При более тяжёлых формах формируется полирадикулоневрит – множественное воспалённые нервных корешков. При этом парализоваться могут мышцы всей глотки, гортани, диафрагмы и межрёберные мышцы, которые участвуют в акте дыхания. Такое «безучастное» состояние мышц может привести к асфиксии больного.

Дифтерия глаз, уха, носа может привести соответственно к слепоте, глухоте и потере обоняния.

Профилактика

Неспецифическая профилактика дифтерии направлена на укрепление иммунитета ребёнка для адекватного иммунного ответа на инфекцию.

Она включает в себя:

• рациональное питание;
• умеренные физические упражнения;
• достаточное количество времени, проведённого на свежем воздухе;
• закаливание;
• регулярный сон;
• исключение контакта с инфекционными больными.

Самой эффективной мерой предостережения развития у вашего малыша этой опасной болезни является активная профилактика дифтерии – вакцинация. Она представляет собой введение в организм ребёнка дифтерийного анатоксина – препарата, полученного из экзотоксина коринебактерий, лишённого токсигенных свойств. Таким образом, происходит активация иммунной системы на внедрение возбудителя и выработка специфических антител.

Прививка от дифтерии

Вакцинация начинается с трёхмесячного возраста по такому графику:

• в 3 месяца;
• в 4,5 месяца;
• в 6 месяцев;
• в полтора года;
• в 6 лет;
• в 14 лет;
• в 24 года и так далее, через каждые 10 лет жизни.

Детям препарат вводится внутримышечно в ягодицу, а взрослым – внутрикожно под лопатку.

Возможно развитие таких побочных реакций на вакцину, как:

• повышение температуры;
• недомогание;
• покраснение в месте укола.

Видео

В этом ролике Доктор Комаровский расскажет, чем опасна дифтерия и как её лечить.